24 novembro, 2008

Tratamento Osteopático e Convencional na Neuralgia do Trigémio


Tratamento Conservador

O tratamento conservador da Neuralgia do Trigémio tem uma abordagem muito clínica, no sentido em que o controle da dor, considerada insuportável, é feito de imediato com doses altas de anticonvulsivantes e antipilépticos, que são também eficazes nas dores neuropáticas. Para a Neuralgia do Trigémio pensa-se que o mais eficaz seja a Carbamazepina ("Tegretol" e "Carbamazepina"), que é também prescrito para a Epilepsia e doença Bi-Polar.

Na indicação cirúrgica, normalmente de último recurso, existem dois procedimentos que têm sido os mais bem sucedidos. São eles a eletrocoagulação percutânea diferencial do trigémio e a microdescompressão vascular do trigémio.

Tratamento Osteopático
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Existem estudos feitos pela comunidade científica da área da Osteopatia, Fisioterapia, entre outras, que defendem que as prováveis alterações anatómicas, neurofisiológicas e biomecânicas no crânio, possam causar o aparecimento deste tipo de neuralgia facial (Eduardo André Louzeiro Lama e Flávia Maria Lessa Mélo).

Sutherland, o "pai" da Osteopatia Craniana, ou outros como Upledger, defendem que existe pulsação craniana através do líquido céfalo-raquidiano e um movimento correspondente, inter-sutural acompanhado por um ritmo respiratório. Também os académicos que investigam estas áreas, subscrevem a ideia de que existe esta micromobilidade entre os ossos que compõem o crânio e que o fenómeno disfuncional pode aparecer como em qualquer outra parte do corpo, ou seja, se existirem alterações por fixações das suturas cranianas, torna-se possível a diminuição da circulação do líquido céfalo-raquidiano e consequentemente a diminuição da mobilidade dos
nervos cranianos, de que faz parte o V par craniano, ou seja, o Nervo Trigémio (Eduardo André Louzeiro Lama e Flávia Maria Lessa Mélo).
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Como a lesão é craniana e cada ramo do nervo trigémio tem um canal ósseo trajectório, o tratamento Osteopático envolve técnicas cranianas com o objectivo de libertar as estruturas comprometidas, avaliando da mobilidade craniana, velocidade de pulsação do líquido céfalo-raquidiano, grau de fixação das suturas, etc. Estas técnicas pretendem promover o aumento da mobilidade neural periférica do crânio, libertando as suturas esfeno-frontal, esfeno-basilar, temporo-esfonoidal e temporoccipital.

As técnicas cranianas que se podem utilizar são várias mas não interessa descrevê-las aqui. Prefiro descrever a minha experiência com um paciente, que é bem explícita do resultado desta terapêutica. Este ano chegou ao consultório um paciente, cujo o diagnóstico feito pelo Neurologista era o de Neuralgia do Trigémio. O paciente tinha tido já vários surtos, nos últimos 2 anos, mas o ano corrente havia sido o pior. Tinham sido quase 11 meses de dor permanente. O senhor, militar de profissão, mal conseguia falar ou comer, estava pálido e por várias vezes fez uma cara de sofrimento tal, que acabou por ser a esposa que completou o resto da sua história. Orgulho-me de dizer que ao fim de 4 tratamentos, o paciente deixou por completo a medicação, coisa que não tinha acontecido nesse ano, falava, ria, comia e inclusivamente disse que há quase 1 ano não se sentia assim. Mesmo entendendo que o tratamento que fiz pudesse ser paliativo e não tenha tratado a causa própriamente dita, causa essa que continuava por descobrir em concreto, consegui dar uma qualidade de vida ao paciente que já não tinha há quase um ano. Espero continuar em tratamento e quem sabe...talvez fique mesmo curado!

23 novembro, 2008

Neuralgia do Trigémio




A Neuralgia do Trigémio (NT) é a mais conhecida e debilitante forma de neuralgia facial (PETERSON, 1996). A patologia normalmente tem início na segunda metade da vida, embora o início tardio, após os 65 anos, seja relativamente frequente. Tem mais incidência no sexo feminino, numa proporção de 3/2.

ANDRADE (2001), descreve a manifestação da neuralgia como se fossem milhares de picadas, choques eléctricos ou um ferro quente na cara. Para se ter bem a dimensão da dor, um paciente meu descreveu-a como uma dentada de cão permanente. Alguns sites descrevem a dor da NT como das piores dores conhecidas pelo homem.
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É uma dor paroxística e de carácter repentino, que pode aparecer e desaparecer subitamente. Normalmente são de curta duração. Reaparece em intervalos variados mas cada surto pode ter a duração de dias ou semanas. Durante um surto de dor, o paciente traduz um sofrimento extremo, tendo grande dificuldade em falar ou comer. A dor é limitada á área do (s) trajecto (os) afectados.
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Os factores que podem desencadear uma crise, embora às vezes apareça de forma espontânea, são vários e muitas vezes basta a simples articulação de palavras, a mastigação, um contacto cutâneo ou mucoso ou um sopro de ar para originar uma descarga paroxística. Às regiões cutâneas ou mucosas onde se localiza dor, dá-se o nome de zona de gatilho, precisamente porque basta um leve contacto ou estímulo para desencadear um surto. Após a descarga, existe um período refractário durante o qual a estimulação da zona de gatilho é ineficaz, com uma duração que dependerá da intensidade do paroxismo doloroso que a precedeu (Kugelberg e Lindblom).
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O nervo trigémio (V par craniano) é um nervo misto, isto é, tem fibras sensitivas (gerais e especiais) e motoras (fibras motoras somáticas + arcos branquiais + fibras parassimpáticas), tendo as primeiras interesse no quadro nevrálgico, pois são responsáveis pela sensibilidade proprioceptiva e exteroceptiva (tacto, descriminação, vibração, pressão, dor e temperatura) da face, pescoço e parte do crânio. Os ramos eferentes somáticos dão enervação aos músculos responsáveis pela mastigação.  Ao gânglio de Gasser, chegam as fibras sensitivas a partir das três ramificações do nervo trigémio (ramo maxilar, ramo mandibular e ramo oftálmico) que possuem áreas específicas de inervação de cada lado da face. O ramo mandibular (1/3 anterior da língua, lábio inferior, ATM) é comumente o mais afectado na neuralgia do trigémio.
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Do que se conhece da fisiopatologia da NT, pensa-se que a condução nervosa sofre alterações ao nível da raiz sensitiva do trigémio, ocorrendo uma redução da velocidade de condução nas fibras rápidas, que exercem uma influência inibidora sobre os neurónios do núcleo bulbo-espinal do trigémio, que é responsável pela transmissão térmica e dolorosa da face. Ora, a perturbação da mensagem aferente pode traduzir-se num estado de hiperexcitabilidade neural, provocando uma descarga "eléctrica" espontânea ou influenciada por factores estimulatórios periféricos.
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Ainda assim, a etiologia da Neuralgia do Trigémio não está totalmente esclarecida (Junior et al, 1989), ou seja, não está definido um factor etiológico único responsável pelo aparecimento da patologia, pelo contrário têm sido destacadas várias causas, entre elas a compressão intracraniana do nervo trigémio por vasos periféricos, geralmente artérias (destaco a proximidade da carótida interna com o Gânglio de Gasser), infecções virais, lesões tumorais, esclerose múltipla, aneurismas e comprometimento alveolar pós-extracção dentária (LEPP et al.14, 1974; RATNER et al.25, 1979; ROBERTS et al.26, 1984; SHABER & KROL27, 1980).
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Por todas estas circunstâncias conclui-se, de que a NT pode manifestar-se mesmo sem um processo patológico individual, como um tumor ou aneurisma ou uma agressão mecânica directa. Uma hiperelevação do rochedo, associada ao envelhecimento, uma calcificação da dura-mater a nível do orifício de Meckel, o contacto com ramos de artérias ateromatosos ou mesmo com a carótida interna, na sua emergência do rochedo, são todos factores que podem actuar como desencadeantes da neuralgia do trigémio.
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São várias as alterações álgicas faciais que se podem confundir com a NT, é por isso necessário um bom diagnóstico diferencial. Dou alguns exemplos: Neuralgia facial atípica, Neuralgia facial associada à esclerose múltipla, Dor consequente de patologias odontológicas, Dor facial associada à atropatia temporomandibular, etc.
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Abordarei o Tratamento Osteopático noutro artigo.


05 outubro, 2008

Tratamento Osteopático na Osteoartrose



Hoje em dia, o conceito mais ou menos enraizado de que para a Osteoartrose não há respostas terapêuticas e que o melhor é suportar as dores está ultrapassado. Não existe uma terapêutica que possa curar ou inverter uma articulação degenerativa, no entanto, é possível nas fases iniciais, diminuir a dor e a rigidez articular, melhorar os movimentos e a capacidade funcional do paciente proporcionando-lhe uma melhor qualidade de vida. O protocolo terapêutico deverá ser adaptado a cada caso particular, dependendo da gravidade da situação, do numero de articulações afectadas, natureza dos sintomas, idade, ocupação e actividades diárias. Há evidência que o Sulfato de Glucosamina e a Condroitina previnem e não deixam evoluir a doença, o seu uso é portanto recomendado.

TRATAMENTO CLÍNICO OSTEOPÁTICO:

O tratamento da artrose é sintomático tendo como principal objectivo o alivio da dor, a restauração da função articular e a prevenção da incapacidade ou progressão da doença.

• Esclarecimento sobre a doença: salientar que a doença não é sinónimo de envelhecimento e está relacionada com a capacidade funcional, sendo que a intervenção terapêutica trará um aumento de qualidade de vida.

• Motivar e envolver o paciente no seu tratamento. O paciente é um protagonista activo no seu programa terapêutico.

• A prática de exercício deve ser estimulada e orientada por um profissional habilitado. O Osteopata tem conhecimentos de fisiologia, anatomia e biomecânica suficientes para poder aconselhar o seu paciente. Se não se sentir á vontade nesta área deve indicar um outro profissional mais experiente nesta matéria, para que possam trabalhar em conjunto.

Encaminhamento do paciente para um ginásio, onde acompanhado por um profissional devidamente qualificado, possa fazer:


»Exercícios activos com ou sem resistência para combater a hipotrofia. Um músculo forte alivia a carga exigida na articulação.

»Exercícios Aeróbios- Aumenta a capacidade de resistência muscular e devem ser preferencialmente sem impacto (bicicleta estática por ex).

»Alongamentos – A flexibilidade dos tecidos é essencial para combater a rigidez e aderências articulares.

• Orientação para cuidados com relação ao uso de rampas e escadas.

• Orientação com relação à ergonomia do trabalho doméstico e/ou profissional. O Osteopata deve aconselhar o paciente em como pode proteger a/as articulação/articulações na sua vida quotidiana.


ALGUMAS DAS TÉCNICAS USADAS EM OSTEOPATIA SÃO:

- Tracções (intermitentes e livres de dor- sensibilidade do terapeuta).

- Termoterapia e Crioterapia (São formas eficazes de diminuir a dor e a rigidez, ainda que temporariamente.Um banho quente pela manhã poderá melhorar significativamente o sofrimento e a rigidez matinal. A aplicação de frio ( crioterapia ), ajuda a diminuir a sensibilidade local e a reduzir a inflamação e o derrame intrarticular muitas vezes associado.).

- Massagem Profunda
(para eliminar contracturas da musculatura adjacente e respectiva cadeia muscular).


- Mobilizações articulares passivas/ Tracções (Conhecimento anatomia, fisiologia e sensibilidade do Osteopata).

28 maio, 2008

Casos Clínicos: Diagnóstico Diferencial-Doença de Crohn



Rapariga de 24 anos de idade começa com quadro de dor em todos os membros, afectando exclusivamente as articulações: cotovelos, punhos, ombros, joelhos e tornozelos, que já durava uma semana, com um episódio febril de 39,5 º.


-O exame físico nada revelou a não ser um sopro mesossistólico.

-Um quadro de poliartralgia migratória foi caracterizado. Não havia história de amigdalite recente.

-Negava secreção vaginal, relações sexuais e não tinha diarreia, o que tornou o diagnóstico de uma artropatia reactiva pouco provável.

-O hemograma era normal. Foram solicitados factor reumatóide, FAN, VHS, VDRL, e a bioquímica usual. Todos os exames foram normais. Um quadro viral foi suspeitado.

-6 meses depois, ela volta ao Hospital com episódios intermitentes de dor abdominal difusa em cólica, vómitos e constipação recente. A hipótese de apendicite aguda foi imediatamente suspeitada. Uma laparoscopia teve resultado normal.

-No terceiro episódio, a ausência de ruídos hidroaéreos e uma radiografia de abdómen
sugeriu obstrução intestinal aguda. A hemoglobina era de 8,5, com VCM de 87,0, além de cálcio de 6,6 e albumina de 2,1.

-A suspeita de Doença de Crohn era certa. Uma USG abdominal evidenciou espessamento de íleo terminal. A colonoscopia com biopsia corroborou esse diagnóstico.

Casos Clínicos: Diagnóstico Diferencial- Leucemia



Um jovem de 17 anos é observado numa consulta domiciliar com o que aparentava ser uma lombociatalgia . Tinha chegado de férias com sintomas de gripe, febre e tosse.

Há três semanas que se sentia doente. O quadro clínico começou com dor nas costas severa e progressiva, irradiando-se para coxa esquerda, sendo mais intensa à noite.

Perdeu peso nas últimas semanas. Ao exame, apresentava-se anémico. Havia paresia e hipotrofia do quadricípete esquerdo, e o reflexo patelar estava ausente. Um diagnóstico clínico de hematoma pélvico adivinhava-se certo.

Estudos posteriores revelaram o diagnóstico de Leucemia.

30 março, 2008

Lesão Metamérica em Disfunções Osteopáticas (Continuação)



LESÃO METAMÉRICA

* Lesão dos ligamentos interespinhosos
* Lesão das articulações posteriores
* Espasmo Muscular
* Espondilolistese (por lise ístmica ou por degeneração)

A lesão metamérica ocorre por:

1. Presença evidente de uma cadeia neuromuscular perturbadora, unida à combinação facilitação/inibição muscular, possivelmente ligado a uma disfunção somática vertebral crónica responsável pelos efeitos a distância.

2. Presença de dores referidas ligamentares ou musculares, mantidas por uma disfunção somática X.

3. Todos os casos em que os sintomas referidos em diferentes partes do metâmero (esclerótomo, miótomo, dermátomo, viscerótomo e angiótomo), estejam ligados a um mesmo metâmero, indicando assim um nível vertebral em disfunção. Neste caso, um dos melhores meios diagnóstico de disfunções neurológicas num metâmero, é o estudo das dermalgias reflexas relacionadas com o aparelho locomotor.

Disfunção Osteopática Vertebral

A atitude postural está submetida a agressões que levam às lesões osteopáticas vertebrais, englobando disfunções estruturais, o nervosas, circulatórias e o viscerais. As vértebras formam o conduto protector da espinal medula, que é o prolongamento do cérebro e de onde nascem todos os nervos motores, sensitivos, simpáticos. A importância dessas estruturas nervosas (medula, gânglios simpáticos, raízes nervosas, etc.) protegidas pelas vértebras faz supor a importância de um desajuste articular vertebral. O conjunto dos desajustes ósseos e dos tecidos infiltrados ou fibrosados que atingem os nervos e os gânglios, perturbando a sua nutrição, provocam inibição ou hiperexcitação dos nervos e dos gânglios, causando dores, perturbações motoras ou distúrbios viscerais.

Com o passar do tempo, a lesão vertebral comprime um nervo, um gânglio simpático, um capilar venoso e linfático, provocando diminuição da drenagem, diminuição de nutrição para as células nervosas, estases e edemas, tendo como efeito uma compressão ainda maior do nervo: dor; disfunção visceral; fibrose.

Neurofisiologia da Fixação Durante a Disfunção Somática Vertebral

Admite-se hoje que a lesão osteopática está associada a um segmento facilitado da medula, mantido neste estado pelos impulsos endógenos que chegam à medula pela raiz dorsal correspondente. Todas as estruturas que recebem fibras eferentes oriundas deste nível facilitado são, por consequência, submetidas a uma inibição ou a uma excitação excessiva. Os FNM (fusos neuromusculares) são os elementos chave da lesão: eles são sensíveis ao alongamento muscular, não adaptativos e estão activos (descarregam informação excitatória ou inibitória) durante todo o tempo em que há um estímulo mecânico.

Por exemplo, em caso de aproximação brusca e imprevista das inserções musculares de uma vértebra (um movimento em falso), os FNM vão tornar-se repentinamente "silenciosos" - o SNC vai adaptar mandando impulsos excitatórios para as fibras intrafusais através dos motoneurónios gama, até que os fusos se tornem novamente emissores de sinais. Isso vai manter o encurtamento muscular, impedindo a volta da vértebra à posição inicial. Em segundo lugar, a necessidade de equilíbrio antigravítico e de simetria, tenderá a restaurar o comprimento inicial do músculo espasmado e isso é impossível devido à descarga contínua dos fusos.

Assim, cria-se um espasmo que fixa a lesão. Quanto mais tentarmos estirar o músculo, mais ele resistirá, pelo aumento da actividade alfa.

Fisiopatologia

Pode estar associada à sinovial das articulações posteriores durante a rotação. As facetas articulares atingem e comprimem a sinovial provocando contracturas musculares que imediatamente comprimem o disco e aumentam o impacto sobre as facetas, provocando uma lombalgia devido ao bloqueio articular agudo. Fisiologicamente o organismo é capaz de adaptar a resposta muscular ao esforço previsto mas uma resposta insuficiente permitirá uma carga disfuncional ao sistema ligamentar. Neste caso a dor está associada ao nervo sinovertebral.

Podem ser múltiplos os mecanismos de lesão:

* Lesão discal

Esquematização da Lesão Osteopática vertebral

A lesão osteopática vertebral pode desencadear:

* Lesão visceral por estimulação ortossimpática
* Angioespasmo
* Baixa pressão venosa
* Dilatação capilar
* Aumento da permeabilidade capilar
* Edema
* Compressão do forame de conjugação
* Alteração do ph do nervo - modificação da condutibilidade nervosa - reacção do nervo

Provocando assim:

Alterações motoras:* 1: hipertonia muscular
* 2: hipotonia muscular
* 3: deficit motor - paralisia

Alterações Sensitivas:* 1: hiperalgia
* 2: hipoestesia
* 3: anestesia

Fonte: FisioWeb WGate www.fisioweb.com.br

Lesão Metamérica em Disfunções Osteopáticas


Dor e Osteopatia

Na relação entre dor e Osteopatia, a zona de dor muito raramente é o nível do problema mecânico uma vez que está relacionada com a hipermobilidade reaccional a uma fixação articular localizada acima ou abaixo da região que apresenta o sintoma.

Toda a restrição de mobilidade produz uma hipermobilidade compensadora, que poderá produzir nas regiões superiores ou inferiores, inflamações das articulações dos tecidos adjacentes (músculos, ligamentos, discos, etc).

Os sinais da dor são transmitidos a partir elementos sensitivos dos diferentes tecidos aos centros superiores através das vias exteroceptivas. Temos diferentes tipos de dor: dores ósseas e sinoviais (encontradas em patologias reumáticas), dores cápsulo-ligamentares (transmitidas por terminações nervosas livres no caso de tracções ou torções), dores musculares (dor aumenta com a contracção muscular).

As dores referidas podem ser de dois tipos: projectadas ou referidas

Dor projectada - A dor por irradiação radicular dá-se em forma de linha ou banda conforme a raiz referida ou região do nervo. A dissociação topográfica deve-se aos influxos nociceptivos que nascem sobre o trajecto das vias sensitivas ao nível periférico ou central.

Dor Referida - A dissociação topográfica é feita entre duas regiões anatómicas distintas cuja inervação é determinada por ramos nervosos distintos.

A dissociação topográfica entre a área de referência e o lugar da manifestação tecidual deve-se à concordância metamérica e uma discordância anatómica entre o dermátomo, o miótomo, o esclerótomo, o angiótomo e o enterótomo.

A dor referida tipo I: é sentida na região local do sofrimento.
A dor referida tipo II: é sentida sobre vários metâmeros.

Facilitação Medular

A facilitação Medular é responsável pelas modificações de textura dos tecidos devido a um simpaticotonia local cutânea, pelo aumento de estímulos dolorosos e pela perturbação do tônus simpático que repercute sobre as secreções glandulares e sobre a função visceral.

Na Simpaticotonia local o tecido muscular torna-se fibroso e perde elasticidade, havendo favoecimento de disfunções dos fusos neuromusculares situados no metâmero, dependendo do nível medular facilitado.

O estado de facilitação pode estender-se também a todos os neurónios situados no segmento medular que inerva a articulação disfuncional, comprometendo assim os elementos que compôem o metâmero:

* Dermátomo: dermalgias reflexas ao nível dos nervos sensitivos cutâneos superficiais: locais ou a distância. Para diagnóstico, utilizamos a técnica de "rolamento".
* Esclerótomo: dor em periósteo, articulações e/ou ligamentos: local ou á distância. Diagnóstico: Palpação das facetas e processos espinhosos.
* Miótomo: Cadeias neuromusculares lesionais - alteração da tonicidade - sistema agonista/antagonista desequilibrado. Músculos hipertónicos encontramos ponto-gatilho e cordões fibrosos. Músculos hipotónicos fraqueza.
* Enterótomo: disfunções neurovegetativas viscerais.

Três parâmetros do metâmero permitem diagnosticar a lesão osteopática:
1º - Dor na espinhosa (esclerótomo);
2º - Dermalgia reflexa no território (dermátomo);
3º - Alteração no tónus muscular (miótomo).

* Angiótomo (ortossimpática): congestão local. Edema reaccional = edema do
forame de conjugação.

Fonte: FisioWeb WGate www.fisioweb.com.br

14 março, 2008

Metatarsalgia, Síndrome de Morton e Neuroma de Morton.





METATARSALGIA


Dor sentida nas cabeças dos metatarsos, mais precisamente nos quatro últimos metatarsos. A dor e a formação de calo sob as cabeças metatársicas mediais decorrem da alteração da biomecânica da sustentação de peso. Entre as causas da metatarsalgia destaca-se: A Artropatia Inflamatória que pode provocar sinovite nas articulações metatarsofalângicas e processos mecânicos como a sobrecarga plantar ou o calçado inadequado.
Os sintomas característicos são: dor tipo mecânica (que aparece tanto em pé como na marcha); tumefacção na planta do pé (poderão aparecer calosidades na superfície plantar em todas as cabeças dos metatarsos) e por fim, existirá alteração significativa da marcha, pela dor provocada pela carga no ante pé, sendo assim, o paciente caminhará apoiando no retropé.

NEUROMA DE MORTON OU NEURINOMA DE MORTON

Usualmente no terceiro espaço interdigital, pelo facto de ser a união entre ramo lateral e medial dos nervos digitais plantares, o qual fica engrossado e comprimido pelo terceiro espaço. A presença de maior mobilidade no quarto espaço metatársico em relação ao terceiro favorece a ocorrência de microtraumas. A incidência é maior nas mulheres, acima de 40 anos, pela preferência em usar calçado de salto alto, o que favorece a compressão do nervo contra o ligamento intermetatársico pela hiperextensão da articulação metatarsofalângica.

SÍNDROME DE MORTON OU SÍNDROME DOLOROSO DO ESPAÇO INTERMETATÁRSICO

É uma metatarsalgia da segunda cabeça metatársica, que em função de o primeiro osso metatársico ser curto demais e o segundo mais longo, passa a sustentar o peso, provocando
espessamento do osso e consequentemente dor. A clínica consiste em dor aguda que piora com a marcha ou quando se fica na ponta dos pés.
Importa salientar que estas patologias são mais frequentes no sexo feminino do que no masculino, embora a prática clínica nos diga que, se ocorrer sobrecarga e/ou alteração mecânica do pé, a prevalência é igual para ambos os sexos.

Tratamento conservador

(Como exames complementares de diagnóstico, pode-se solicitar a radiografia, para exclusão de outras patologias como fractura por stress dos metatarsos, a Ecografia e/ ou Ressonância Nuclear Magnética.).

1. Uso de anti-inflamatórios orais na fase aguda.

2. Alterações na biomecânica: Uso de almofadas metatársicas específicas facilmente encontradas no mercado, para distribuição do peso aliviando a sobrecarga na região afectada.

3. A escolha do calçado é importante, e com isso, uma avaliação dos arcos plantares e da posição do seu pé na marcha, por isto, o aconselhamento com um podologista é valioso e o melhor tratamento é sempre multi-disciplinar.

4. Fisioterapia- Exercícios proprioceptivos: sendo aqueles que provocam desequilíbrios, cama elástica, andar em linha recta, giro-plano, agentes externos: Ultra- Sons, TENS, etc.

5. O tratamento cirúrgico às vezes é eficiente se outros tratamentos não obtiverem o resultado esperado.

Tratamento Osteopático

Manipulação/ Mobilização dos metatarsos e dos dedos, para aumentar mobilidade, espaço inter-metatársico, relação interface-nervo e drenagem de enxudado. 

Mobilização das estruturas biomecânicas de todo o membro inferior e cintura pélvica é crucial no entendimento da globalidade do paciente.

A manipulação dos tecidos mio-fasciais pode ser bom recurso.

A mobilização do nervo tibial e ramos plantares internos externos, associando ao tronco ciático.

Exercícios de fortalecimento e alongamento podem ser recomendados.