28 maio, 2008

Casos Clínicos: Diagnóstico Diferencial

CASO 2:

Uma rapariga de 24 anos de idade começa com quadro de dor em todos os membros, afectando exclusivamente as articulações: cotovelos, punhos, ombros, joelhos e tornozelos, que já durava uma semana, com um episódio febril de 39,5 º.

-O exame físico nada revelou a não ser um sopro mesossistólico em 2º EIE.
-Um quadro de poliartralgia migratória foi caracterizado. Não havia história de amigdalite recente.
-Negava secreção vaginal, relações sexuais e não tinha diarreia, o que tornou o diagnóstico de uma artropatia reactiva pouco provável.
-O hemograma era normal. Foram solicitados factor reumatóide, FAN, VHS, VDRL, e a bioquímica usual. Todos os exames foram normais. Um quadro viral foi suspeitado.
-6 meses depois, ela volta ao Hospital com episódios intermitentes de dor abdominal difusa em cólica, vómitos e constipação recente. A hipótese de apendicite aguda foi imediatamente suspeitada. Uma laparoscopia teve resultado normal.
-No terceiro episódio, a ausência de ruídos hidroaéreos e uma radiografia de abdómen
sugeriu obstrução intestinal aguda. A hemoglobina era de 8,5, com VCM de 87,0, além de cálcio de 6,6 e albumina de 2,1.
-A suspeita de Doença de Crohn era certa. Uma USG abdominal evidenciou espessamento de íleo terminal. A colonoscopia com biopsia corroborou esse diagnóstico.

Diagnóstico Diferencial: Possibilidades Reumatológicas de "Dor na perna"

As dores músculo-esqueléticas têm as mais variadas causas e aqui darei ênfase a causas corriqueiras, mas que pela falta de uma abordagem baseada no sintoma, acabam sendo mal interpretadas e a prescrição de um anti-inflamatório não esteróide é quase sempre a regra, afinal é mais uma “dor na perna”. Os pacientes frequentemente não nos dão com muita precisão o local exacto da dor músculo esquelética; pode ser útil, então, solicitá-los a colocar a mão no local da dor.

A síndrome de dor miofascial envolvendo o músculo quadrado lombar é uma das causas mais comuns de dor lombar irradiada para nádegas e para membros inferiores, sendo muitas vezes confundida com a dor da compressão radicular, resultando em extensas investigações e referências a neurologistas sem muitas vezes chegar-se a um diagnóstico preciso. Essa síndrome resulta de espasmo muscular desencadeado por actividade física não habitual, posições viciosas no ambiente de trabalho, distúrbios do humor, sono não reparador e fadiga. É essencial lembrar que a síndrome de dor miofascial afecta vários pontos do corpo, podendo se apresentar com dor na nuca, cefaleia e dor no ombro e braços.

Os distúrbios extra articulares são frequentes e merecem destaque. A fascite plantar é uma causa comum de dor no calcanhar que se irradia para a planta do pé, e se apresenta geralmente após actividade física extenuante, especialmente em sedentários.

A metatarsalgia é uma condição causada por peso excessivo concentrado na cabeça do
metatarso e, curiosamente, os pacientes com esta condição frequentemente se queixam
de “estar andando sobre pedrinhas”.

Um paciente que se apresenta com dor na coxa pode apontar uma de três áreas: a dor localizada ao nível do ligamento inguinal ou região anterior da coxa, que sugere comprometimento da articulação do quadril; a localizada na região lateral da coxa que sugere bursite trocantérica; e a localizada na região glútea, que sugere articulação sacro-ilíaca ou dor ciática.

Quando a dor é articular, faz-se necessário uma importante pergunta: estamos diante de uma artralgia apenas ou se trata de uma artrite? Para isso, devemos atentamente avaliar os sinais flogísticos no exame físico, que infelizmente acabam ficando apenas nos livros, sendo eles além da dor, eritema, calor e edema. Pacientes portadores de osteoartrose, tendinite ou bursite descrevem uma dor focal e matutina que dura alguns minutos e que pioram no fim do dia, após actividade física mais extenuante. A osteoartrose, pela sua frequência, merece destaque, e se caracteriza por dor articular precipitada ou piorada pelo uso da articulação. O exame físico mostra aumento articular, podendo revelar os nódulos de Heberden e de Bouchard nas interfalangianas das mãos.

É válido chamar a atenção para a febre reumática, que acomete geralmente crianças e se caracteriza entre outros achados, por artrite migratória e história de amigdalite, a qual pode estar ausente. Os critérios maiores e menores são essenciais para a abordagem diagnóstica da febre reumática em atenção primária. A artrite reumatóide também cursa com artrite simétrica e, juntamente com as colagenoses, especialmente o lúpus eritematoso sistémico, deve sempre ser suspeitada, principalmente em mulheres em idade reprodutiva. Não devemos nos esquecer que a artrite reumatóide pode se iniciar com um quadro de artralgia ou artrite assimétrica.

Pacientes que se apresentam com oligoartrite ou poliartralgia de grandes articulações, acometendo principalmente membros inferiores, devem ser considerados para a hipótese de espondiloartropatias seronegativas, principalmente a artropatia reactiva. Esta, frequentemente apresenta-se associada a infecções do TGI ou a doença inflamatória intestinal, que se manifestam com alterações do ritmo excretor(diarreia ou constipação), ou a doenças sexualmente transmissíveis, devendo ser diferenciadas da artrite gonocóccica, que geralmente afecta também membros superiores. Na vigência de oligoartrite de membros inferiores, o questionamento de secreção uretral e conjuntivite deve ser prioritário, já que esta associação constitui a síndrome de Reiter. A articulação classicamente acometida pelas artropatias reactivas é o joelho.

Em pacientes que têm uma ou poucas articulações acometidas, devem ser considerados: síndrome pós traumática e as lesões ligamentares, bursite ou tendinite, artrite séptica, inflamação induzida por cristais (gota, principalmente se a primeira articulação metatarso falangeana for a acometida, e pseudogota), ou uma apresentação atípica de uma artrite sistémica como a artrite reumatóide.

Nesse momento, a distinção entre artralgia e artrite é imperativa, devido ao risco de subestimarmos uma artrite séptica em evolução.

Sempre que estivermos diante de uma criança com quadro de dor em membros inferiores, devemos estar atentos para suas características. Uma dor acometendo extremidade óssea, de carácter progressivo, deve nos alertar para tumor ósseo, principalmente se houver massa palpável. Os sarcomas ósseos são tumores malignos extremamente agressivos, e uma falha de abordagem diagnóstica inicial pode ser fatal.

Em crianças pequenas, comummente entre os 3 e 11 anos de idade, com dor na região do quadril, devem ser lembradas as displasias congénitas do quadril, como a doença de Legg-Calvé-Perthes, que cursa com osteoartrite.

A dor generalizada, caracterizada por mialgia e artralgia, associada ou não a fadiga e distúrbios do humor, deve levantar a hipótese de fibromialgia, tornando os tender points essenciais ao exame físico. A síndrome da fadiga cronica também pode cursar com mialgia e artralgia, e merece avaliação dos critérios diagnósticos.

Por Dr. José Luiz Pedroso

Casos Clínicos: Diagnóstico Diferencial

CASO 1:

Um jovem de 17 anos é observado numa consulta domiciliar com o que aparentava ser uma lombociatalgia . Tinha chegado de férias com sintomas de gripe, febre e tosse.

Há três semanas que se sentia doente. O quadro clínico começou com dor nas costas severa e progressiva, irradiando-se para coxa esquerda, sendo mais intensa à noite.

Perdeu peso nas últimas semanas. Ao exame, apresentava-se anémico. Havia paresia e hipotrofia do quadricípete esquerdo, e o reflexo patelar estava ausente. Um diagnóstico clínico de hematoma pélvico adivinhava-se certo.

Estudos posteriores revelaram o diagnóstico de Leucemia.

Diagnóstico Diferencial: Possibilidades Neurológicas de "Dor na perna"


A dor neuropática é muitas vezes esquecida, mas é situação de extrema frequência nos mais variados ambulatórios. A neuropatia periférica deve sempre ser suspeitada quando um paciente se queixa de dor em membros inferiores com as seguintes características: é geralmente bilateral e simétrica; associa-se a parestesias (dormência, formigueiro); frequentemente é referida como queimadura e começa na região plantar, se distribuindo até os joelhos; está presente mesmo ao repouso, e pode ou não piorar com a actividade física. Esse é exactamente o padrão em bota, típico das neuropatias. O exame físico pode ser normal. Porém, em geral, evidencia alterações da
sensibilidade, principalmente a vibratória, a qual é precocemente perdida nas neuropatias. A causa mais comum é a chamada idiopática, pois um factor etiológico ainda não pode ser bem estabelecido. Em segundo lugar, está o diabetes melitus, evidenciando a necessidade da glicemia nestes casos. Outras causas a serem investigadas são: alcoolismo, que cursa com dor intensa e poupa membros superiores; insuficiência renal cronica; drogas, principalmente a quimioterapia; paraneoplasia (como no mieloma múltiplo); infecções (HIV); amiloidose e sarcoidose.

Outra causa neurológica de extrema prevalência é a dor indicativa de radiculopatia por compressão, como a dor ciática. É geralmente de forte intensidade e respeita um dermátomo específico. Por esse motivo, é vital o conhecimento da distribuição dos dermátomos nos membros inferiores. Um acometimento sugerindo L5 ou S1 deve sempre despertar a hipótese de lesão discal, tornando o exame físico extremamente útil: Lasegue, testes de sensibilidade, reflexo patelar e aquiliano e de força muscular (flexão da coxa L2 e L3; extensão da perna L3 e L4; flexão dorsal do pé L4 e L5; extensão da coxa L4 e L5; flexão da perna L5 e S1; flexão plantar do pé S1 e S2). A raridade da doença discal degenerativa acima de L4 torna imediatamente aparente que a dor na parte anterior da coxa não deve ser tão prontamente atribuída à doença
discal, devendo sempre ser suspeitada uma causa mais séria. A raiz mais frequentemente comprometida pela doença discal degenerativa é L5, e a irradiação usual da dor é para a nádega, pela parte posterior e lateral da coxa, pela parte lateral da perna pela articulação do tornozelo até o dorso e a sola do pé. A dor severa no hálux parece ser particularmente típica de uma lesão da raiz L5. Na lesão de L5 o paciente pode se queixar de estar tropeçando muito, caracterizando o pé caído.

A meralgia parestésica provoca sensação de queimadura e parestesias nas regiões lateral e média da coxa. Ocorre por compressão do nervo cutâneo lateral da coxa devido à obesidade, uso de calças apertadas e também na fase final da gravidez. Muitas vezes um factor desencadeante não pode ser identificado.

Por Dr. José Luiz Pedroso

Tromboangeíte Obliterante


Conceito> Doença inflamatória segmentar não –aterosclerótica que acomete artérias e veias de pequeno e médio calibres nos membros superiores e inferiores.

Prevalência > Mais prevalente no Oriente Médio e Extremo Oriente do que na América do Norte e Oeste da Europa. Homens jovens (média de 30 anos) tabagistas.

Fisiopatologia

»Etiologia desconhecida
»Forte associação com tabagismo
»Adar e col (1983) à aumento da sensibilidade celular aos colagénios tipos I e III
»Eichhorn et al (1998) à aumento dos níveis séricos de Ac anti-célula endotelial

Quadro clínico

»Alteração de coloração e temperatura da pele
»Parestesia
»Dor contínua ou claudicação dos pés e gémeos, mãos e antebraços
»Comprometimento dos pulsos arteriais distais (radiais, ulnares, pediosos e tibiais posteriores)
»Alterações tróficas nas unhas
»Ulcerações dolorosas/gangrena
»Fenómeno Raynaud
»Tromboflebite migratória superficial
»Comprometimento de vasos viscerais

Diagnóstico

Aspectos clínicos da doença

Tríade clássica:
»Claudicação
»Raynaud
»Tromboflebite migratória

Achados angiográficos:

»Múltiplos locais com estenoses segmentares ou oclusões, com circulação colateral atingindo as artérias distais dos membros.
»Vasos mais proximais de > calibre são poupados
»Biópsia confirma a natureza vasculítica

Diagnóstico diferencial

»Aterosclerose prematura
»Doenças do tecido conjuntivo
»Arterite de células gigantes
»Arterite de Takayasu
»Fenómenos embólicos arteriais
»Síndrome do desfiladeiro torácico
»Doenças hematológicas com síndrome de hiperviscosidade

Tratamento

»Não há tratamento específico
»Medida mais importante: interrupção imediata do fumo
»Protecção dos membros contra o frio e traumatismos; cuidados com ulcerações e tratamento das infecções secundárias
»Controle da dor com narcóticos ou simpatectomia
»Amputação
»Trombolíticos
»Iloprost (análogo da prostaglandina)
»Pentoxifilina e bloqueadores dos canais de cálcio
»Glicocorticóides e anticoagulantes à sem eficácia

Em:
R1 CM Kelly Suga Sakamoto
Reunião Clínica
02/08/06