28 maio, 2008

Diagnóstico Diferencial: Possibilidades Reumatológicas de "Dor na perna"

As dores músculo-esqueléticas têm as mais variadas causas e aqui darei ênfase a causas corriqueiras, mas que pela falta de uma abordagem baseada no sintoma, acabam sendo mal interpretadas e a prescrição de um anti-inflamatório não esteróide é quase sempre a regra, afinal é mais uma “dor na perna”. Os pacientes frequentemente não nos dão com muita precisão o local exacto da dor músculo esquelética; pode ser útil, então, solicitá-los a colocar a mão no local da dor.

A síndrome de dor miofascial envolvendo o músculo quadrado lombar é uma das causas mais comuns de dor lombar irradiada para nádegas e para membros inferiores, sendo muitas vezes confundida com a dor da compressão radicular, resultando em extensas investigações e referências a neurologistas sem muitas vezes chegar-se a um diagnóstico preciso. Essa síndrome resulta de espasmo muscular desencadeado por actividade física não habitual, posições viciosas no ambiente de trabalho, distúrbios do humor, sono não reparador e fadiga. É essencial lembrar que a síndrome de dor miofascial afecta vários pontos do corpo, podendo se apresentar com dor na nuca, cefaleia e dor no ombro e braços.

Os distúrbios extra articulares são frequentes e merecem destaque. A fascite plantar é uma causa comum de dor no calcanhar que se irradia para a planta do pé, e se apresenta geralmente após actividade física extenuante, especialmente em sedentários.

A metatarsalgia é uma condição causada por peso excessivo concentrado na cabeça do
metatarso e, curiosamente, os pacientes com esta condição frequentemente se queixam
de “estar andando sobre pedrinhas”.

Um paciente que se apresenta com dor na coxa pode apontar uma de três áreas: a dor localizada ao nível do ligamento inguinal ou região anterior da coxa, que sugere comprometimento da articulação do quadril; a localizada na região lateral da coxa que sugere bursite trocantérica; e a localizada na região glútea, que sugere articulação sacro-ilíaca ou dor ciática.

Quando a dor é articular, faz-se necessário uma importante pergunta: estamos diante de uma artralgia apenas ou se trata de uma artrite? Para isso, devemos atentamente avaliar os sinais flogísticos no exame físico, que infelizmente acabam ficando apenas nos livros, sendo eles além da dor, eritema, calor e edema. Pacientes portadores de osteoartrose, tendinite ou bursite descrevem uma dor focal e matutina que dura alguns minutos e que pioram no fim do dia, após actividade física mais extenuante. A osteoartrose, pela sua frequência, merece destaque, e se caracteriza por dor articular precipitada ou piorada pelo uso da articulação. O exame físico mostra aumento articular, podendo revelar os nódulos de Heberden e de Bouchard nas interfalangianas das mãos.

É válido chamar a atenção para a febre reumática, que acomete geralmente crianças e se caracteriza entre outros achados, por artrite migratória e história de amigdalite, a qual pode estar ausente. Os critérios maiores e menores são essenciais para a abordagem diagnóstica da febre reumática em atenção primária. A artrite reumatóide também cursa com artrite simétrica e, juntamente com as colagenoses, especialmente o lúpus eritematoso sistémico, deve sempre ser suspeitada, principalmente em mulheres em idade reprodutiva. Não devemos nos esquecer que a artrite reumatóide pode se iniciar com um quadro de artralgia ou artrite assimétrica.

Pacientes que se apresentam com oligoartrite ou poliartralgia de grandes articulações, acometendo principalmente membros inferiores, devem ser considerados para a hipótese de espondiloartropatias seronegativas, principalmente a artropatia reactiva. Esta, frequentemente apresenta-se associada a infecções do TGI ou a doença inflamatória intestinal, que se manifestam com alterações do ritmo excretor(diarreia ou constipação), ou a doenças sexualmente transmissíveis, devendo ser diferenciadas da artrite gonocóccica, que geralmente afecta também membros superiores. Na vigência de oligoartrite de membros inferiores, o questionamento de secreção uretral e conjuntivite deve ser prioritário, já que esta associação constitui a síndrome de Reiter. A articulação classicamente acometida pelas artropatias reactivas é o joelho.

Em pacientes que têm uma ou poucas articulações acometidas, devem ser considerados: síndrome pós traumática e as lesões ligamentares, bursite ou tendinite, artrite séptica, inflamação induzida por cristais (gota, principalmente se a primeira articulação metatarso falangeana for a acometida, e pseudogota), ou uma apresentação atípica de uma artrite sistémica como a artrite reumatóide.

Nesse momento, a distinção entre artralgia e artrite é imperativa, devido ao risco de subestimarmos uma artrite séptica em evolução.

Sempre que estivermos diante de uma criança com quadro de dor em membros inferiores, devemos estar atentos para suas características. Uma dor acometendo extremidade óssea, de carácter progressivo, deve nos alertar para tumor ósseo, principalmente se houver massa palpável. Os sarcomas ósseos são tumores malignos extremamente agressivos, e uma falha de abordagem diagnóstica inicial pode ser fatal.

Em crianças pequenas, comummente entre os 3 e 11 anos de idade, com dor na região do quadril, devem ser lembradas as displasias congénitas do quadril, como a doença de Legg-Calvé-Perthes, que cursa com osteoartrite.

A dor generalizada, caracterizada por mialgia e artralgia, associada ou não a fadiga e distúrbios do humor, deve levantar a hipótese de fibromialgia, tornando os tender points essenciais ao exame físico. A síndrome da fadiga cronica também pode cursar com mialgia e artralgia, e merece avaliação dos critérios diagnósticos.

Por Dr. José Luiz Pedroso

9 comentários:

  1. minha filha se queixa de dor em uma das pernas, ela tem 2 anos e 11 meses. o q pode ser?

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  2. Roberta,

    Pode ser tanta coisa...já falou com a Pediatra da menina?

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  3. Meu filho acorda com dor na articulação da perna com a bacia meio travada. Não é todo dia que ele acorda assim, é mais ou menos de 2 em 2 dias ou 3 em 3 dias. Depois de uma meia hora, passa completamente, como se nada tivesse acontecido. Já marquei consulta com o pediatra, mas fico preocupada. Tem a ver com crescimento? Ele tem 6 anos e meio e está numa fase de crescimento bem acelerada. É bem alto para a idade (percentil 97%).

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  4. Possivelmente tem, mas ninguém melhor que o Pediatra para responder à questão.

    Cumprimentos

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  5. tenho dores nas pernas nas 2 canelas quando coloco faço força fica um buraco e depois volta, em volta da virilha doi tbem sao dores simetricas, tenho pressao alta e arritimia cardiaca, mas nao encontrei nada fazendo exames, agora nao sei quela profissinal a procurar

    obrigado

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  6. O que descreve é típico de edema, que pode surgir por várias causas. O primeiro médico a quem deve dirigir-se é ao seu médico de família que depois encaminhará para a especialidade caso necessário.

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  7. tenho muita dor nq coxa direita ao sentar e ao lenvantar como tivesse rasgando por dentro...insurportavel. faz mais ou menos 3 meses

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  8. Sou fisioterapeuta, mas estou confusa com um paciente de 81 anos, com dor na região da coxa após passar muito tempo deitado, principalmente pela manhã( sempre ao levantar), depois que se movimenta passa. Já fez cirurgia de hernia lombar, há 10 anos( Não relata dor na lombar), tem boa movimentação de perna, força e alongamento, boa movimentação de coxo-femural, não relata dor ao realizar os movimentos com resistências, dorme na posição correta, muito sedentário. Já solicitei que retorne ao médico mais a consulta ainda esta longe.

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  9. Olá,

    pode escrever mais info? A localização exacta, padrão da dor, exame neurológico, achados na palpação regional...

    Boa sorte.

    Cump

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