09 julho, 2017

Estrutura e função são interdependentes mas são diferentes? O modelo manual funcional

O modelo manual funcional

Reflexões de um osteopata sobre a prática clínica 
(em Portugal ou mesmo pelo mundo)

Há alguns anos , há 7 para ser mais preciso, o Dr. Eyal Lederman escreveria um texto (The fall of the postural-structural-biomechanical model) que fez chover críticas e elogios, mas poucos ficaram indiferentes à sua ousadia porque audaz é também o que fala quando todos os outros pensam ou fingem não pensar sobre o mesmo. Na verdade, as ideias apresentadas então já não eram novas e muito menos o são nos dia de hoje. Cada vez mais se fala e se investiga o papel do sistema nervoso na sintomatologia e no quadro “mecânico” disfuncional. Já não eram novas mas os alicerces precisavam de ser oscilados como se uma de uma fáscia fibrosada se tratasse. Não são novos agora mas os pilares puramente estruturais e biomecânicos ainda ocupam a maior parte dos alicerces da “casa- clínica”. O que também faz sentido. Não se muda mais de 1 século numa década.

É certo que áreas como a neurofisiologia, biomecânica de tecidos, histologia, embriologia, imunologia e tensegridade anatómica estão cada vez mais no nosso vocabulário profissional e académico, embora nunca deveriam ter desaparecido porque afinal essas são as raízes da nossa ciência. Mas como qualquer ser humano com “telhados de vidro”, também os Osteopatas, na sua crítica do modelo médico que se foca num órgão e no sintoma em si, acabaram por cair na mesma ratoeira e segmentaram o corpo num único sistema, quase exclusivamente, o osteo-músculo- articular. Mesmo que em teoria não pareça que o fizessem (ou fazem,) quer seja numa conversa sobre a filosofia holística, ou numa sala de aula, a verdade é que muitos na sua prática acabam por aplicar um modelo terapêutico para quase exclusivamente um único sistema (mal) interpretado como estático, passivo e postural. Se é mal interpretado necessariamente vai ser tratado e avaliado de forma menos eficiente. Existem 4 razões principais para isto, a meu ver. Duas de natureza académica, outra de natureza emocional (mais primitiva) e outra profissional:

- Por um lado, no percurso académico osteopático, a ponte entre a teoria das ciências biomédicas e a sua aplicabilidade num raciocínio Osteopático + intervenção terapêutica multi-sistémica é fraca. Pode aprender-se muito de fisiologia mas depois a intervenção manual de eleição para uma “lombalgia“ é a manipulação de impulso de uma L-5, por exemplo. 

- Por outro lado, estamos ainda aquém de uma investigação em Osteopatia com os recursos humanos e financeiros ideais. Contudo, estamos a caminhar para lá, a investigação está no seu pico, e ao mesmo tempo vamos bebendo conhecimento de outras áreas que se cruzam com a nossa. Assim, vamos saindo devagarinho de um modelo mais passivo e periférico para um mais funcional e central. Os avanços que se tem feito em áreas como a neurofisiologia no estudo da dor crónica/ neuropática, inflamação neurogénica, neuroplasticidade, psico- neuro- imunologia ou histologia, muito tem ajudado neste nosso caminho em direção a um outro modelo, o biopsicosocial, todo ele mais dinâmico.

- A 3ª razão, de natureza profissional, é óbvia. Sejamos honestos. Ao fim de alguns anos cansa ver vários pacientes por dia, com queixas muito semelhantes e com toda a sua complexidade físico- emocional. É mais fácil, após algum desgaste profissional, cair-se na tentação de mobilizar/ manipular a articulação sintomática ou estruturas regionais. E afinal, também os pacientes adoram ouvir os “estalos que encaixam os ossos todinhos”...é o melhor de 2 mundos!

- A última razão é mais primitiva e apoia-se num estudo feito há uns anos, exactamente sobre o efeito do som da cavitação articular da manipulação, não no paciente mas naquele que a aplicava. Os resultados foram muito interessantes e relacionam-se com a estimulação de centros emocionais (ínsula, amígdala, hipocampo) pós-manipulação, ie, centros relacionados com a satisfação, prazer, com a memória (provavelmente passada por gerações genéticas do ADN tipo - “ir ao sítio”). Talvez por isto um Osteopata possa ficar viciado num “cracking”.

Pese embora, estejamos a romper paradigmas e a empurrar fronteiras, ainda se ensinam ideias como pernas curtas, tíbias anteriores, vértebras rodadas, lesão osteopática e aumentos de amplitude articular com manipulações. Ainda se dá pouco de anatomia, fisiologia, histologia, biomecânica, e se integra pouco com a prática clínica e raíz Osteopática (aplicação do modelo corpo-mente). Continuamos a tratar maioritariamente os pacientes de forma passiva, estática, postural, física.

O A. T. Still escreveu uma frase que acho muito mais genial do que a que está no título deste texto e diz assim O paciente é a interação dinâmica do corpo e da mente (e do espírito). Aqui, o ónus está na interação dinâmica e não numa qualquer estrutura passiva. Afinal o que é a função senão a estrutura viva (dinâmica) em si? Entendendo isto, temos de entender a importância da “dinâmica”. Tudo está em movimento permanente. Num estado “inibitório” e “excitatório” permanente. A dinâmica micro e macro é a estrutura viva e uma intervenção manual não é por ser manual que passa a ser passiva. Tem de incluir a “dinâmica dos tecidos”. “Dinâmica” num sentido muito abrangente, incluíndo:
  1. uma abordagem neurocinética estimulando desinibição da inibição e inibição da excitação.
  2. Uma abordagem que entenda os fenómenos de dor crónica e alteração fisiológica que daí advém crucial incluir o movimento activo num paciente que criou um padrão motor de medo e ansiedade no córtex pré- frontal, área motora suplementar, ínsula anterior, etc.
  3. Uma abordagem que entenda a inflamação crónica e a papel da estimulação mecânica na produção de um colagénio menos imaturo, mais flexível, do papel dos miofibroblastos, das MMP, proteoglicanos, da matriz extra-celular, dos TGF, etc. No fundo de como a interação dinâmica e mecânica pode afectar o comportamento dos tecidos.
  4. Uma abordagem que entenda e estimule a resposta do sistema nervoso autónomo, na resposta neuroimune — importância dos linfáticos e respiração, por exemplo.
  5. Uma abordagem que entenda a inflamação e dor neurogénica e intervir de forma mecânica (e fisiológica) no sistema nervoso periférico somático.

Como referi, e reforço, todas estas abordagens terapêuticas (e de raciocínio clínico) devem e têm de incluir a dinâmica/ o activo na equação. Porquê?

O elefante na sala está cheio de osteoatrose

O problema de ver o corpo divido em pequenas estruturas passivas é antigo e desafia o senso comum de qualquer leigo, quanto mais de estudiosos de um todo-orgânico como nós dizemos ser. O Elefante precisa de movimento, está há muito tempo fechado, esse movimento é a discussão do conhecimento actual. Nada em nós está passivo ou parado. Nem a um nível micro como uma célula, ou macro como o sistema nervoso. Se a vida é movimento não se pode dissociar as suas partes. Da mesma forma que não posso dissociar a minha respiração do meu Eu. Eu sou porque respiro, a minha respiração existe porque eu existo. Assim, é crucial entendermos que processos fisiológicos que acontecem com uma intervenção manual como: “reset” cerebelar; neuro-modulação; períodos “silenciosos” (relacionados com dor—acção motora); ação da adenosina; estimulação de TIMPs; inibição de TGF- beta 1, etc, devem ser, na prática Osteopática, integrados com conceitos como o “ecto-esqueleto” e a intervenção terapêutica manual acompanhada por uma dinâmica consciente e activa do paciente (mente- corpo) ao mesmo tempo que externamente estimulamos o processo reparador. A estrutura (o passivo) deve ser mobilizada ao mesmo tempo que a função (o dinâmico) acontece. O paciente é o centro (participativo). Assim, o processo de “auto-cura” torna-se mais célere por uma razão simples: nada é indivisível em nós. O “nós” é dinâmico. É funcional. A estrutura e a função são uma só. O todo. A “lesão osteopática” em si.

Bruno Campos , Osteopata